مقصران سقوط هواپیمای تهران-یاسوج مشخص شدند

گزارش مقدماتی علت سقوط هواپیمای تهران-یاسوج منتشر شد

دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری گزارش اولیه سانحه سقوط هواپیمای ای تی آر شرکت آسمان در ۲۹ بهمن ماه امسال را منتشر کرد.

این هواپیما که از تهران عازم یاسوج بود، در نزدیکی فرودگاه این شهر پس از برخورد با رشته کوه دنا دچار سانحه شد و همه ۶۵ سرنشین آن کشته شدند.

در گزارش مقدماتی سازمان هواپیمایی کشوری ، در بخش نتیجه گیری گفته شده که تیم کارشناسان بررسی سانحه نمی تواند نتیجه گیری قطعی خود از سانحه را اعلام کند و نتیجه گیری منوط به بررسی های مضاعف و دقیق تر کارشناسان سانحه خواهد بود.

با این حال در بخش تحلیل و آنالیز این گزارش آمده:

خلبانان تنزل ارتفاع پرواز به ۱۷ هزار پا را مطابق درخواست مرکز کنترل انجام دادند ولی کاهش مجدد ارتفاع پروازی به ۱۵ و سپس ۱۴ هزار پا خلاف مقررات بوده است.

خلبان اول محدودیت پزشکی برای پرواز داشته است.

خلبان اصلی مجاز به پرواز همزمان با یک کمک خلبان نبوده است.

خلبان می بایست تا بالای فرودگاه با ارتفاع ۱۷ هزار پا پرواز می کرد.

سیستم هشدار یخ زدگی بال ها و بدنه هواپیما به خلبان قابل قبول نبوده و باید در آخرین تعمیرات کلی (چک C) در آبان امسال صورت می گرفته است که این قصور شرکت تعمیراتی قابل چشم پوشی نیست. اگر سیستم ضد یخ بال ها و بدنه هواپیما فعال می شد، امکان کنترل هواپیما محتمل بود.

خلبان دارای محدودیت های پروازی بوده است که در صفحات ۸ و ۹، همچنین در بخش آنالیز گزارش در صفحه ۳۱ به آن اشاره شده است ولی این محدودیت توسط واحد برنامه ریزی شرکت آسمان در نظر گرفته نشده است.

آرایش فنی 0170-2009; No A این هواپیما به دلیل تحریم شرکت آمریکایی انجام نپذیرفته بوده با این حال شرکت آسمان بر اساس دستورالعمل کارخانه اقدام به انجام یک راه حل مقطعی یا AMOC کرده است. این راه حل باید به اطلاع سازمان هواپیمایی کشوری می رسیده که نرسیده است.

خلبان پرواز با اذعان به سقف پوشش ابر ۱۵۰۰۰ پایی در منطقه، در تماس با برج یاسوج قصد خود را ادامه مسیر تا روی فرودگاه براساس طرح تقرب و پرواز به حالت VMC از سمت چپ باند برای فرود بیان کرده است. (صفحه ۱۷)

پرواز برای کاهش ارتفاع به ۱۷۰۰۰ پایی مجاز شده بوده است ولیکن کرو ابتدا با تنظیم ارتفاع ۱۵۰۰۰ پا روی خلبان خودکار اقدام به آغاز کاهش ارتفاع کرده و سپس ارتفاع ۱۴۰۰۰ پا را روی اتوپایلوت ست کرده اند و از ارتفاع مجاز شده و ارتفاع ایمن منطقه پایین تر آمده اند. (صفحات ۲۹ تا ۳۱)

سیستم های هواپیما از جمله موتورها و سیستم یخ زدایی طبق خواست خلبان ها کار می کرده و مشکل فنی تا این لحظه دیده نشده است. (صفحه ۳۱)

کرو در ساعت ۹:۳۱:۱۴ هشدار استال دریافت کرده اند. سرعت هواپیما در این لحظه ۱۱۷ نات و گشتاور موتورها روی ۶۷٪ بوده است. هواپیما سپس هشدار GPWS دریافت کرده است.

با توجه به اینکه این گزارش نهایی نیست، سازمان هواپیمایی کشوری هنوز نتیجه گیری خود را اعلام نکرده است.

متن کامل این گزارش را اینجا بخوانید.

پیرامون این گزارش مقدماتی ایسنا نوشت:

خلبان و شرکت هواپیمایی آسمان، مقصران حادثه

پس از چند هفته بررسی و پیگیری، کمیته بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری گزارش مقدماتی خود از حادثه سقوط هواپیمای شرکت آسمان را ارائه کرد.

براساس این گزارش شرکت هواپیمایی آسمان با توجه به رعایت نکردن محدودیت‌های پزشکی خلبان خود و اجرایی نکردن آرایش فنی لازم به عنوان مقصر اصلی شناخته شده البته در کنار آن خلبان نیز در عملکرد خود با ابهام‌هایی روبه‌رو است.

هرچند که این گزارش در پایان اعلام کرده که هنوز نمی‌توان به طور دقیق و رسمی از علت‌های اصلی سقوط این هواپیما سخن گفت، اما به نظر می‌رسد ابهام‌هایی در عملکرد شرکت هواپیمایی آسمان وجود دارد.

براساس اطلاعات ارائه شده، خلبان اصلی پرواز که ۶۲ سال سن داشته عمل جراحی قلب خود را در سال ۸۸ پشت سر گذاشته و پس از سپری شدن ۹ ماه از عمل منع پروازی وی برداشته شده هرچند نیاز به رعایت برخی محدودیت‌ها وجود داشته است. از جمله این‌که اعتبار گواهینامه پزشکی وی شش ماهه باشد همراه یک کمک خلبان که محدودیت پزشکی و عملیات پرواز ندارد پرواز کند و در هر چک پزشکی هوایی تحت ارزیابی تخصصی قلب و عروق قرار گیرد.

این محدودیت تا سن ۶۰ سالگی بوده و پس از آن خلبان باید مورد ارزیابی‌های تخصصی چشم، قلب و عروق، گوش و حلق و بینی، مغز و اعصاب و روان قرار بگیرد. ضمنا اعتبار گواهینامه ایشان شش ماه و در هر چک پزشکی باید ارزیابی‌ها به طور کامل انجام می‌شد که طبق محتویات پرونده پزشکی معاینات براساس مقررات انجام شده است.

با این وجود این گزارش ابهامی را در رابطه با عملکرد شرکت آسمان در بررسی وضعیت خلبان خود وارد کرده است.

از سوی دیگر هواپیمای استفاده شده نیز با محدودیت‌هایی مواجه بوده است. طبق این گزارش پس از ثبت تعدادی سقوط و حادثه برای هواپیمای ATR پیشنهاداتی از سوی کمیته ایمنی حمل و نقل آمریکا به شرکت سازنده هواپیما ارائه شده تا در جریان آن سیستم‌های هشدار دهنده شرایط یخ زدگی به خلبان اصلاح شود که این پیشنهاد سرانجام در سال ۲۰۰۹ از سوی شرکت سازنده ارائه شد.

با این وجود که شرکت هواپیمایی آسمان فرآیند تعمیرات سنگین این هواپیمای خود را در شیراز پیگیری کرد، اما به دلیل محدودیت‌های موجود و عدم پشتیبانی کارخانه سازنده قطعات که آمریکایی است امکان استفاده از این سیستم جدید یخ‌زدا و انجام آرایش فنی لازم را پیدا نکرد. پس از آن با پیشنهاد کارخانه سازنده هواپیما یک راه‌حل مقطعی شامل آموزش‌های خاص و اصلاحات در مدارک هواپیما به شرکت آسمان ارائه شده بود که می‌بایست به تایید سازمان هواپیمایی کشوری ایران می‌رسید، اما این راه‌حل جایگزین به سازمان ارائه نشد و در زمان وقوع سانحه اجرای امریه فنی فوق بلاتکلیف بوده است.

در ادامه این گزارش به بررسی‌های صورت گرفته روی اطلاعات جعبه سیاه هواپیما پرداخته شده است.

این گزارش در اینجا بار دیگر موضوع سلامتی خلبان را مطرح می‌کند و رسما اعلام می‌کند که هرچند خلبان پرواز دارای صلاحیت لازم برای پرواز با هواپیما بوده اما به دلیل وجود محدودیت پزشکی برای خلبان ایشان مجاز به پرواز همزمان با یک کمک خلبان نبوده و این موضوع می‌بایست مورد دقت خلبان و واحد شرکت قرار می‌گرفت.

سیستم‌های ضد یخ در این هواپیما براساس استانداردهای اروپایی بوده و چنانچه خلبان در زمان لازم نسبت به فعال کردن آن اقدام کند توانایی کنترل هواپیما محتمل است، اما آرایش فنی قابل قبول نبوده و باید در تعمیرات سال ۱۳۹۶ مورد انجام قرار می‌گرفته است.

از سوی دیگر خلبان نیز ارتقاء پرواز خود به کمتر از ۱۷ هزارپا رسانده ولی با توجه به این‌که شرایط آب و هوایی در ارتفاع مذکور برای فرود مناسب نبوده خلبان باید با حفظ حداقل ارتفاع تصمیم به فرود یا رفتن به فرودگاه‌های جایگزین می‌کرده، اما با توجه به این‌که دید فرودگاه ۱۰ کیلومتر اعلام شده خلبان تصمیم گرفته با وجود آنکه لایه‌های ابر را تا ۱۵ هزارپا تایید می‌کند نسبت به فرود اقدام کند.

این گزارش همچنین گفته خلبانان تا ثانیه‌ای قبل از برخورد به دلیل پوشش ابر متوجه وجود کوه نشده‌اند و تا لحظه آخر با مشاهده آن سعی در انجام مانور شدید گردش به چپ برای پرهیز از برخورد داشته‌اند که بی‌نتیجه بوده است.

کمیته بررسی سانحه همچنین احتمال زنده بودن مسافران یا آتش گرفتن این هواپیما پس از سقوط را رد کرده است.

این گزارش مقدماتی این طور به پایان رسیده که با توجه به عدم انجام آرایش فنی لازم فعلا پرواز ATR۷۲ در آسمان ایران متوقف شده است و باید کلیه ملزومات فنی و ایمنی لازم با تایید این سازمان از سوی شرکت‌های هواپیمایی اجرایی شود.

پیرامون این گزارش مقدماتی اقتصاد آنلاین نوشت:

ابهام قصور خلبان در سانحه هوایی پرواز تهران - یاسوج رد شد

در پی انتشار برخی اخبار مبنی بر قصور مرحوم کاپیتان حجت‌الله فولاد در سانحه برخورد ای‌تی‌آر٧٢ هواپیمایی آسمان به کوه‌های دنا لازم به توضیح است:طبق صفحه ٩ گزارش سانحه هوایى، از ٢٤ خرداد ماه سال ١٣٨٩ خلبان فولاد پس از عمل قلب، مجاز بوده تا با کمک خلبان بدون محدودیت پزشکى و عملیاتى پرواز کند که این مهم کاملاً رعایت شده است.

همچنین کاپیتان فولاد از اردیبهشت ماه ١٣٩٦ معلم خلبان بوده و از ١٣٩٦/٧/٢ معلم منتخب سازمان هواپیمایى کشورى بوده و مشکلى براى پرواز نداشته است.

در پی این گزارش مقدماتی ایلنا نوشت:

گزارش سازمان هواپیمایی از علت سانحه عجولانه بود/ یک گروه بی‌طرف باید علت حادثه را بررسی کند

 نماینده اسبق ایران در ایکائو با بیان اینکه سازمان هواپیمایی عجولانه از علت وقوع سانحه گزارش داده است، گفت: معتقدم یک نهاد و گروه بی‌طرف باید علت وقوع سوانح را بررسی کند.

علیرضا منظری نماینده اسبق ایران در ایکائو درباره گزارش سازمان هواپیمایی از وقوع سانحه هواپیمای ای.تی .آر اظهار داشت: سوانح هوایی و علت وقوع آنها بسیار متفاوت از یکدیگر هستند و به همین دلیل مدت زمان عملیات تجسس و نجات و ارائه گزارش در آنها متفاوت است و زمان جمع آوری مدارک و اسناد برای هر یک از این سوانح متفاوت از دیگری است. 

وی با اشاره به روند بازخوانی و ارائه اطلاعات جعبه سیاه هواپیما گفت: یک روند مشخصی وجود دارد در این روند اطلاعات جعبه سیاه بازخوانی می‌شود و پس از پیاده‌سازی اطلاعات، گروه‌های مختلف برای بررسی سانحه اطلاعات را مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌دهند و بعد از آن نظرات کارشناسی توسط اعضای کمیسیون بررسی سانحه اعلام می‌شود.

منظری ادامه داد: روند معمول این است که در ابتدا گزارش‌های کلی ارائه شود و کمیسیون بررسی سانحه باید در ابتدا اطلاعات عمومی را اعلام کند. 

نماینده اسبق ایران در ایکائو با بیان اینکه کمیسیون بررسی سانحه برای ارائه گزارش باید تمام جوانب را بررسی کرده باشد از جمله،تجزیه و تحلیل بخش فرودگاهی و سازمان هواپیمایی و تعمیر و نگهداری و عملیات هوایی و پس از آن نظریه اعلام کند، گفت: معمول نیست بدون انجام این روند، نتیجه اعلام شود. البته در حال حاضر در کشور ما مسائل غیرتخصصی در بررسی موضوعات دخیل است و بنابراین نتایج بررسی دست‌خوش ابزار غیرکارشناسی قرار می‌گیرد. در این صورت وجهه و اعتبار را برای گزارش نهایی از دست می‌دهد و مورد خدشه قرار می‌گیرد.

وی با بیان اینکه گروه بررسی سانحه باید پس از  بررسی نهایی گزارش را اعلام کند، ادامه داد:  اینکه خلبان جراحی قلب داشته و بیشتر از ۶۰ سال سن داشته به نفسه نمی‌تواند مورد ملاک قرار بگیرد بلکه باید مقررات ملی کشور منطبق شود. کشورها می‌توانند تا ۶۵ سال از خلبان استفاده کنند و این کشورها هستند که در چارچوب استانداردهای کلی شرایط جزیی را مشخص می‌کنند. این شرایط جزیی یک محدودیت‌هایی برای سن‌های بالا مشخص می‌کند در ایران هم این موضوع وجود دارد اما باید منطبق با مقررات ایران این محدودیت‌ها ایجاد شود.

نماینده اسبق ایران در ایکائو با بیان اینکه جراحی قلب خلبان در سال ۸۸ نمی‌تواند این علت سانحه باشد، گفت: برای پیدا کردن علت سانحه همه اسناد و مقررات مورد بررسی قرار بگیرد.

وی افزود: وقتی گزارش کامل نباشد، غیرحرفه‌ای تلقی می‌شود. اگر بنا بود که گزارش مقدماتی داده شود، باید همه جوانب در آن مورد بحث قرار می‌گرفت.

منظری با تاکید بر اینکه همیشه اعتقاد داشتم یک کمیسیون مستقل برای ارائه گزارش بی‌طرفانه باید ایجاد شود، اظهار داشت: باید یک کمیسیون مستقل که وابسته به دستگاه تنظیم مقررات نباشد، علت وقوع سانحه را بررسی کند.      

وی همچنین درباره اینکه چه نهادی مسئول تضمین سلامت خلبان است، گفت: در روند صدور گواهی سلامت خلبان یک رویه و دستورالعمل خاص استفاده می‌شود که در آن  نهادهای مختلف درگیر هستند که پزشک سازمان هوایی و سازمان هواپیمایی و شرکت هواپیمایی یکی از این نهادهای درگیر هستند. 

منظری افزود: براساس مقررات، گواهینامه سلامت را پزشک هوایی صادر و اپراتور از آن استفاده می‌کند و سازمان هواپیمایی کشوری ناظر بر تمام این روند است.

نماینده اسبق ایران در ایکائو ادامه داد: گزارش سانحه را مطالعه کردم سانحه در موقعیت سختی رخ داد و جعبه سیاه در کشور فرانسه بازخوانی و پیاده‌سازی شد اما براساس قوانین ایکائو، بررسی سانحه برای پیشگیری از سوانح بعدی انجام می‌شود و به همین دلیل باید تلاش کنیم که یک گروه بررسی بی‌طرفانه داشته باشیم تا توصیه‌های نهایی بتواند راهگشا برای سوانح بعدی باشد.

 وی درباره تناقضات و ابهامات گزارش از سانحه گفت: وقتی که گزارشی عجولانه تهیه و منتشر می‌شود، وجود این اشکالات در گزارش طبیعی است.

گردآوری: گروه خبر سیمرغ
seemorgh.com/news
منبع: mehrnews.com